项目名称

申办方

组长单位

本院承担科室

本院课题负责人

申报主体

（请填写进行线上申报的申办方或医疗机构名称）

申办方：

□中方□外方

□国际合作 □不涉及

□CRO：

□中方□外方

□国际合作 □不涉及

□第三方中心实验室：

1.

2.

□中方□外方

□中方□外方

□国际合作 □不涉及

□国际合作 □不涉及

□其他：

□中方□外方

□国际合作 □不涉及

人类遗传

资源来源

□临床研究样本直接采集

□临床诊断或治疗后剩余样本采集

□保藏样本  审批决定书文号_____________

□其他（请说明）________________________

样本信息

疾病类型

研究总例数

本院承担例数

人类遗传资源

名称

数量

单位/规格

样本使用目的

剩余资源处理方式

（请根据需要

增加表格，内容与申请书保持一致）

合作时限

____年____月 至 ____年____月（同申请书内容一致）

申请说明

□本次为首次申请

□本次为变更申请：

·既往已取得变更行政审批决定次数____次。

·本次变更类别□合作方 □研究目的 □合作期限 □出境计划 □研究内容或方案 □其他

_______________。

·变更概况（与遗传办变更申请书一致）：

□其他情况：____________________

知识产权归属和分享的安排

（填写同申请书内容一致）

申办方盖章/签字

签字：              日期：

主要研究者签字

签名：              日期：

医院人类遗传资源管理委员会意见

   签名：              日期：